רח' ז`בוטינסקי 35, רמת גן | טל': 072-3340454 | פקס': 03-6246259
משרד עורכי דין תעבורה - אלעד שור

רשלנות רפואית: עריכת רשומה רפואית

חוסר רשומות רפואיות ורשלנות רפואית:

ניהול רשומה רפואית, סעיף 17 לחוק זכויות החולה, מחייב עריכת רשומה רפואית:

חובת ניהול רשומה רפואית

  • מטפל יתעד את מהלך הטיפול הרפואי ברשומה רפואית; הרשומה הרפואית תכלול, בין היתר, פרטים מזהים של המטופל והמטפל וכן תכלול מידע רפואי בדבר הטיפול הרפואי שקיבל המטופל, עברו הרפואי כפי שמסר, איבחון מצבו הרפואי הנוכחי והוראות טיפול; ואולם תרשומת אישית של המטפל אינה חלק מהרשומה הרפואית.
  • המטפל, ובמוסד רפואי - מנהל המוסד, אחראים לניהול השוטף והעדכני של הרשומה הרפואית ולשמירתה בהתאם לכל דין.
  • נמסרה רשומה רפואית לשמירה בידי המטופל, יתועד הדבר על ידי המטפל או המוסד הרפואי..."

רשלנות רפואית עקב חוסר ניהול תקין של רשומות רפואיות

הפסיקה ראתה לעיתים בהעדר רישום רפואי מספיק כמעיד על התנהגות רשלנית ועל רשלנות במתן הטיפול הרפואי כאשר קבעו כי רשלנות רפואית מתגבשת כבר מעצם חוסר ניהול תקין של רישומים רפואיים והעדרו של רישום מסודר של מהלך המחלה ושל הטיפול בה פוגע לא רק בקביעת ממצאים לאחר האירוע, כי אם בראש ובראשונה בטיפול הנאות בחולה עצמו בזמן אמת.

כלומר העדר רישום רפואי יכול להעיד על התרשלות הרופא במתן הטיפול ולהעביר את נטל הראיה. בתי המשפט, ראו בהעברת הנטל במצב זה, כעניין של מדיניות שתביא להקפדה על רישום רפואי מלא. מחדל ברישום מונע מהתובע ומבית המשפט ראיה אותנטית בעלת משקל. במצב זה עוברת החובה על הרופא או על המוסד שבו ניתנו השירותים להוכיח את העובדות, שיכלו להתבהר מתוך הרישומים הרפואיים ובכך להעלות הסבר המנקה אותם מאחריות.

ייתכנו אף מקרים בהם יחויבו הרופא או המוסד לפצות חולה שניזוק, אם עקב אי-ניהול רישומים נאותים נגרם לו גם "נזק ראייתי" בכך שנמנע ממנו להוכיח את תביעתו, ולעניינו, על רופא סביר לברר את עברו הרפואי של מטופל חדש שהגיע אליו, ובוודאי לדאוג לרישום רפואי מלא בעת הטיפול. אי ניהול רישומים מלאים ותקינים עשוי לפגוע בטיפול הנאות בחולה בזמן אמת.

לסיכום,

לא כל חוסר ברישום מעביר אוטומטית את נטל ההוכחה לכתפי הנתבע. על היעדר הרישום לנגוע ללב השאלה שבמחלוקת. כמו כן, אין מדובר בהעברה כללית של נטל הראיה אל הנתבע, אלא בהעברת הנטל לצורך הכרעה בסוגיה עובדתית קונקרטית.

מומלץ לפנות אל עורכי דין העוסקים בתחום הנזיקין ותביעות רשלנות רפואית להערכת מצבך. אין באמור המלצה לנקיטת הליכים ו/או ייעוץ משפטי מכל סוג שהוא.